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韩国新生儿集体死亡事件死因查明:院方违反一人一瓶原则

据韩媒报道,经韩国警方调查,造成是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射,而且该违规注射是1993年建院以来的惯例。

首尔地方警察厅6日表示,已查明该院新生儿重症监护病房的主任赵某等4名医生和护士长A某等3名护士犯有业务过失致死罪,10日会将其移送检方。

警方和卫生部门认定,新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染,病菌是在护士配药过程中产生的,只要遵守一瓶药水只注射一人的规定,就不至于造成4人同天死亡。

医院前主任朴某教授1993年起在重症病房工作,朴某每周只在医保报销范围内给每名患儿开2瓶脂肪乳剂,但对无法进食的新生儿来说,脂肪乳剂是唯一营养源,必须天天注射,于是护士们只能将同一瓶药分给多名婴儿注射。

尽管次年报销范围扩大,该院仍以未接到通知为由继续违规注射,2008年赴任的赵某对此持默许态度。

2010年,该院为获得国际医疗卫生机构认证开始规范注射行为,朴某和赵某也开始为患者开具每人每天一瓶的处方,但却没有通知护士们实情,而且按照每天一瓶的标准申请报销。

该院护士5年前开始在注射几个小时前配药,药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高,而有义务进行感染防控培训的护士长A某却对此熟视无睹。持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧。

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